在过去的20年里，现代外科学有了很大的发展，特别是一些新理念的提出和应用，使得外科的治疗模式有了很大的转变，但同时也有许多问题需要改进和发展。本文就损伤控制外科、损伤控制复苏、体外生命支持系统、微创和加速康复外科的进展及面临的问题做一简述。
1.损伤控制外科
“损伤控制”（damagecontrol）一词来源于航海，意为航船受到损伤时通过适当的修补控制损伤的扩大，能够返回环境良好的港口进行彻底维修。在医学界，从19世纪末的肝外伤填塞止血，到20世纪80年代对严重创伤病人分期手术其实都有损伤控制的影子。而直到年，Rotondo等才正式提出“损伤控制外科”（damagecontrolsurgery，DCS）的理念，并提出相关治疗程序。经过20余年的发展，DCS已经从最初的严重腹部创伤救治扩展到外科的各个领域，包括妇产科、儿科、眼科和耳鼻喉科等。
DCS主要分为3个阶段，包括首次简短剖腹止血手术、ICU复苏和后期确定性手术。伤员经过初步复苏后即进人手术室，此时手术的主要目的是采用结扎、血管钳钳夹、暂时性血管转流以及纱布填塞或者气囊压迫等快速控制出血，不宜做复杂的重建手术。对腹部实质性脏器的损伤可采用生物胶、凝血酶、纱布填塞等；对空腔脏器损伤，临时性转流及减压作为首选方案。第一次手术宜在1～2h之内完成，当然，此过程中也应同时进行复苏、保温和纠酸治疗。第一阶段救治结束后，病人转人ICU继续复苏和器官功能支持，目的是阻断“死亡三联”，恢复生理状态，为确定性手术做好充足的准备。此阶段救治内容繁多，包括液体复苏、机械通气、纠正酸中*及凝血功能障碍等，其处理的成败对病人的预后有着重要意义。DCS的第三阶段是在病人血流动力学稳定、异常的生理状态得到纠正后进行确定性手术，包括去除填塞物，血管修复、吻合，消化道重建，放置引流等。但在临床实践中，以上措施应根据病人的具体情况，结合本医疗单位条件和技术力量灵活运用。如病人在ICU复苏过程中出现大出血、腹腔间室综合征等，则必须进行紧急干预，包括DSA栓塞、开腹减压等；若病人器官和组织损伤过多，在第三阶段手术时仍可考虑分次手术，减少医源性打击。DCS实质上是外科医师与手术室、重症监护医师的密切配合，以简洁、有效的方法控制原发疾病的发展，减少医源性的二次打击。要以病人的整体预后为目标，不能片面追求单次手术的“完美”。
笔者在年开始应用“损伤控制外科”理念，在严重创伤、血管疾病等救治中改变了以往在早期施行复杂、完整的手术，而采用快捷、简单但又能控制伤情恶化的操作，保留进一步处理的条件，使病人有机会进行完整、合理的再次或分期手术，取得良好疗效。这一理念在胃肠外科尤为重要，因为胃肠道容积大、代偿功能强，部分切除对病人生存的影响相对较小，手术操作和重建技术的难度相对较低，从而容易导致手术的随意性和过度操作。如肠系膜血管阻塞、肠扭转等广泛缺血的肠管在急诊手术中很难确定活力，沿用传统肠切除吻合术，容易导致肠吻合口瘘或短肠综合征等严重并发症。我们所提倡的手术原则是“将坏死的肠管切除，将可疑血供障碍的肠管保存，两侧切端外置造口”。术后积极治疗，密切观察造口肠管。若继续显示坏死，可再剖腹切除。若造口肠管逐渐恢复正常活力，可择期再次手术恢复肠道连续性。最大限度保持病人肠管与术后生活质量，这正是损伤控制外科理念在胃肠外科的延伸应用。
2.损伤控制性复苏
损伤控制性复苏（damagecontrolresuscitation,DCR）是损伤控制外科衍生出来的一个分支理念。通过对美*在阿富汗和伊拉克战争中积累的经验与资料总结，年Hol
凝血功能障碍的一个重要进展是目标导向性输血。随着血液成分分离和保存技术的进步，成分输血逐渐代替全血输注。成分输血可以特定地纠正某种血液成分的异常，总体上减少血制品的使用。特别是近年来，血栓弹力图（TEG）的运用，使目标导向性输血更受重视。但是，成分输血带来的一些问题也不容忽视，其主要包括凝血因子活性的降低和额外增加的液体负荷。在血液成分分离过程中，机械性损伤及自身代谢会导致凝血物质，特别是凝血因子和血小板的活性降低。FFP中的凝血因子活性大约为新鲜全血的70%。而一个单位全血被分离成红细胞悬液、血小板、血浆后其总体积从mL增加到大约mL。要达到新鲜全血的凝血活性及携氧能力，成分输血必然需要增量。近来，美*通过对比研究成分输血与全血输注的效果，又开始提倡全血输注，但目前国内相关研究甚少。
虽然有学者认为，创伤后只有出现凝血功能障碍的病人需要DCR，以纠正凝血异常。但目前的凝血功能检测如常用的凝血7项和TEG检测对需要大量输血病人的诊断敏感度尚不理想，寻找一个有效的早期检测凝血功能变化的指标是解决这一问题的关键。此外，内皮损伤、交感兴奋、炎症反应、血小板激活等也有可能成为今后研究的方向。
（2）允许性低血压复苏DCR中的另一个核心是允许性低血压复苏，此理念主要是针对有活动性出血，特别是有心脏、大动脉、肝脾破裂出血的病人。其理论基础在于“过高”或者“正常”的血压不利于血管收缩，容易将形成的凝血块冲破导致再出血。在允许性低血压的同时也需要考虑到心脑等重要器官的灌注，所以目前对允许性低血压复苏的最佳血压水平还有争议。通过对比严重创伤病人的最初复苏血压时发现，虽然目标平均动脉压维持在65mmHg（1mmHg=0.kPa）和50mmHg两组在30天的病死率上没有明显区别，但是低血压组的输血量、凝血功能障碍发生率明显低于高压组。目前欧洲创伤指南也建议，对于有活动性大出血的创伤病人，若不伴有颅脑损伤则收缩压宜维持在80～90mmHg；若伴有严重颅脑损伤，为了维持脑组织灌注，平均动脉压应＞80mmHg。关于允许性低血压的时限尚无明确报道，有动物实验表明过久的低压复苏会进一步导致凝血功能的异常和病死率的增加。确定低血压复苏的终点是临床工作中一个实际问题，从允许性低压复苏的理论基础来看，出血停止即可终止，但如何准确判断出血完全停止、如何避免血压升高致再次出血并非易事。综合全身灌注的改善情况、凝血功能的纠正状态、原发损伤引起再出血可能性的大小可作为低压复苏终止的一个参考。但这也需要进一步的动物实验和大样本的临床研究加以证实。
3.体外生命支持系统
体外生命支持是外科重症救治的一个重要组成，在最近20年间取得了飞速发展，使得严重创伤病人、多脏器功能障碍综合征（MODS）病人的救治效果有了明显改善。目前心、肺、肾、肝以及肠道等功能的体外替代或支持治疗，无论是其安全性、操作的简便性以及治疗的有效性等均取得了快速进步。对外科重症病人而言，MODS的发生是一个连续、动态的过程，在出现脏器衰竭之前进行支持，让受损器官充分“休息”或许更有助于控制疾病进展，改善临床预后。
但目前的体外生命支持技术存在一定的局限性。首先，目前体外器官功能的替代或支持治疗均以单个器官的功能支持为治疗目标，即便是国内外学者称之为“体外生命支持系统”的“体外膜氧合系统”（ECMO），所替代的器官功能也仅限于心和肺。而重症病人常同时有心、肺、肾、肝脏等多脏器功能的障碍，且各脏器障碍往往互为因果，恶性循环。单个器官功能支持或替代治疗难以获得满意的结果。所以目前的体外生命支持系统无法充分满足重症病人的救治。其次，各种器官支持治疗系统是在单器官功能障碍基础上设计研发的，各个系统均需依靠静脉/动脉通路运行，当这些设备用于MODS病人治疗时，如果各自运行，则对于有两种以上脏器功能障碍的病人就需开放多条血管通路进行治疗，这增加了出血、血栓及感染等并发症的风险。第三，目前所研究的支持或替代治疗，均局限于对功能障碍的器官进行短时或长期的替代，而缺乏对全身其它器官功能的调控治疗。即便对于所替代的器官，也以功能替代为其终极治疗目标。我们研究所自年开始相关的动物和临床研究，以期为临床提供一套能同时满足多脏器功能支持、又兼具器官功能调理作用的多功能体外生命支持系统。
4.微创与加速康复外科
微创外科是外科发展史上的一个里程碑，年英国泌尿外科医生Wickham首次提出微小外科（minimallyinva-sivesurgery）概念，直到年Mouret首次成功施行腹腔镜胆囊切除术，微创外科才取得重大突破。经过20余年的发展，微创外科已经广泛运用于心胸外科、普通外科、泌尿外科、妇产科、骨关节外科等各个领域。相关的新技术、新理念也层出不穷。特别是近年来手术机器人技术的广泛开展和加速康复外科理念的深人，极大地减少了病人在身体、心理上的创伤，更加符合“生物-心理-社会”这一现代医疗模式。近年来，以腹腔镜为代表的微创技术不断创新，出现了腹腔镜内镜联合技术、经自然腔道内镜外科技术（NOTES）和单孔腹腔镜技术（LESS）。腹腔镜内镜联合手术技术对于分化较好、部位局限的早期胃肠道良恶性肿瘤实为一有效的微创治疗手段。NOTES作为无瘢痕技术的代表，尚存在一些亟待解决的问题，如自然腔道损伤的近远期修复及并发症、自然腔道对手术污染问题等。LESS虽然已在胆囊切除、结肠切除等领域有所尝试，但其可操作性、可推广性需要进一步验证，同时也要依赖器械的进步。年达芬奇手术机器人系统研制成功，0年被美国食品和药物管理局批准运用于临床，凭借其视野仿真性、手臂灵活性、震颤过滤技术等诸多优点，受到外科医师的青睐，目前已经逐步应用于外科个分支，获得理想的成绩，展示出良好的发展前景。
尽管微创外科已广泛开展，但有些问题仍需重视：切口的大小并不与创伤程度的大小成绝对的相关性；微创不仅仅在于解剖学上的微创，更涵盖了功能学、全身状况、整体预后等因素；某一病人是否适合腔镜或机器人手术，并非单由疾病种类决定，更要考虑病情的进展、术中可能遇到的问题以及病人的自身条件等。微创外科的核心是减少对病人的创伤，未来的外科需要从器官水平逐渐精细到组织、细胞，甚至分子水平，这需要内科学、肿瘤学、免疫学等多学科的联合诊治。物理、化学、计算机等基础科学的进步更是微创外科发展的重要支撑。
加速康复外科（fast-tracksurgery）是微创外科领域的一个延伸，主要是通过优化围手术期各种处理，减少手术及其相关的创伤和应激，从而加速病人康复、减少并发症和缩短住院时间。总体可分为三个部分，包括做好病人术前心理和生理上的准备、选择最佳手术方案减少创伤应激和强化术后康复治疗。目前，此理念已运用于胃肠外科、心胸外科、泌尿外科和骨科等领域，均取得很好的效果。但受传统围手术期观念的影响，其在我国的普及程度不及腹腔镜微创外科。加强学术交流、克服陈旧观念是普及加速康复外科理念的重要措施。
总之，近年来外科领域理念的更新，无论是损伤控制外科、体外生命支持系统，还是微创外科或者加速康复外科，其理念的核心是一致的，那就是尽量减少外科治疗对机体的创伤和二次打击，纠正和维持机体的内稳态，达到损伤的最小化，从而改善病人预后。这是外科学的发展方向，也是医学的发展方向。
参考文献（略）
（来源：全文发表于《中国实用外科杂志》,,35(01):1-3.作者单位：医院）
《外科创新论坛》
