原文中华胃肠外科杂志年7月，孙凌宇
近年来腹腔镜使用极大推动了对膜解剖理论，这点无容置疑。
其中，流传较广、影响深远的有爱尔兰Coffey等提出的系膜解剖（mesentericanatomy论，日本篠原尚等的筋膜解剖interfascialanatomy理论以及我国龚建平和池畔支持的膜解剖（membraneanatomy理论。
如前所述，几种理论模型对肠系膜和筋膜的构造、连续性、复杂性，融合筋膜的形成过程基本持相同的观点。膜解剖是客观存在的，不同学者从不同角度去认识它。
Toldt筋膜的边界：大多数学者认为Toldt筋膜既然是融合筋膜，那么它的边界就限定在原始后腹膜有浆膜覆盖的区域，即Toldt筋膜在髂外动脉附近结束，不再向盆腔扩展。Coffey则认为Toldt筋膜从肠系膜上动脉根部延续到骨盆底，覆盖肾及肾周脂肪的区域称为Gerota筋膜，直肠的Toldt筋膜是结肠系膜和后腹膜筋膜的延续，又称直肠系膜筋膜、盆筋膜脏层。
关于融合筋膜是否能被打开的争议：（1）Coffey和篠原尚均认为，融合筋膜不能被打开：Coffey认为在系膜筋膜平面游离是安全的，应避免进入筋膜后平面和腹膜后间隙游离；篠原尚则认为，在Toldt融合筋膜上方层面和下方层面游离均可，下方层面游离更为容易。（2）龚建平认为，融合筋膜退化不一，可以从中间打开，是真正的无血区域。
对胃系膜的理解：（1）Coffey对胃系膜没有深入研究，仅认为胃系膜和十二指肠系膜可能与空肠的肠系膜也是相延续的。（2）篠原尚认为，自腹段食管到盆底的背侧系膜都是连续的，自腹段食管到十二指肠降段的腹侧系膜也是连续的。胃的区域淋巴结镶嵌在胃系膜内，胃背侧系膜可以分为根部（内含No.9淋巴结）、中间部（内含No.7、No.8、No.10、No.11淋巴结）和胃周部分（内含No.1、No.2、No.3a、No.4淋巴结），No.6位于十二指肠系膜内，No.3b、No.5、No.12淋巴结位于胃腹侧系膜，胃系膜通过疏松结缔组织间隙附着于体壁或其他肠系膜上，形成切除胃系膜的解剖层面，相当于全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）概念中的“神圣平面”，通过系统性胃系膜切除术（systematicmesogastricexcision，SME）可以完成胃癌D2手术。（3）龚建平提出“胃背侧系膜近胃端”的演进模型：在胚胎发育过程中，由于胰腺和脾脏体积的增大，胃的扩张和胃大弯的延长，导致胃背侧系膜近胃端的劈裂，进而延长和集束化，内有胃的主要血管和淋巴系统，被固有筋膜和浆膜（脏层腹膜）所包绕，这些集束化后的胃背侧系膜近胃端盘曲或跪曲在邻近组织（系膜床）上，其形成的“膝”部易被外科医生忽略和遗漏。该模型为胃癌根治的规范化提供了组织解剖学边界，并被手术分离及其术后的组织学所证明。
对直肠膜解剖的理解：（1）Coffey认为Toldt筋膜是后腹膜筋膜向下的延续［1］。笔者认为，直肠后方没有腹膜覆盖，筋膜结构不能照搬腹膜融合理论。（2）篠原尚的直肠后间隙概念比较容易理解：肠系膜下动脉与左右髂动脉形成了一个底朝盆腔的“三棱锥”结构，由疏松结缔组织填充形成一个“空间”，即直肠后间隙。其内部蜘蛛网样的疏松结缔组织在直肠后间隙边缘密度增大，形成的致密肥厚带称为筋膜，即三棱锥的壁。在自然状态下，直肠后间隙呈前后两层筋膜并行的扁的鱼口形，腹侧的筋膜即广义的直肠固有筋膜“后叶”，背侧的筋膜即腹下神经前筋膜，两者之间的直肠后间隙即TME手术直肠后方的正确层面。在S4附近，疏松间隙变得致密，在直肠固有筋膜与腹下神经前筋膜间呈帐篷状、强韧的膜状物，即Waldeyer筋膜，这也是直肠后间隙的下界，但并非直肠后方分离的终点。锐性切开此筋膜，便进入肛提肌上间隙，直肠分离的终点线后方即位于肛提肌上间隙的下端。（3）邱健等利用泌尿生殖层理论认为，肾前筋膜?输尿管前筋膜?腹下神经前筋膜相延续，同属泌尿生殖层的脏层。（4）池畔5］对直肠膜解剖做了深入的研究，对各层筋膜予以命名：直肠后方依次是骶前筋膜前叶（腹下神经前筋膜）、骶前筋膜后叶、骶骨筋膜，直肠前方依次是邓氏筋膜前叶和后叶，指（内含No.9淋巴结）、中间部（内含No.7、No.8、No.10、No.11淋巴结）和胃周部分（内含No.1、No.2、No.3a、No.4淋巴结），No.6位于十二指肠系膜内，No.3b、No.5、No.12淋巴结位于胃腹侧系膜，胃系膜通过疏松结缔组织间隙附着于体壁或其他肠系膜上，形成切除胃系膜的解剖层面，相当于全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）概念中的“神圣平面”，通过系统性胃系膜切除术（systematicmesogastricexcision，SME）可以完成胃癌D2手术。（3）龚建平提出“胃背侧系膜近胃端”的演进模型：在胚胎发育过程中，由于胰腺和脾脏体积的增大，胃的扩张和胃大弯的延长，导致胃背侧系膜近胃端的劈裂，进而延长和集束化，内有胃的主要血管和淋巴系统，被固有筋膜和浆膜（脏层腹膜）所包绕，这些集束化后的胃背侧系膜近胃端盘曲或跪曲在邻近组织（系膜床）上，其形成的“膝”部易被外科医生忽略和遗漏。该模型为胃癌根治的规范化提供了组织解剖学边界，并被手术分离及其术后的组织学所证明。前筋膜?腹下神经前筋膜相延续，同属泌尿生殖层的脏层。（4）池畔对直肠膜解剖做了深入的研究，对各层筋膜予以命名：直肠后方依次是骶前筋膜前叶（腹下神经前筋膜）、骶前筋膜后叶、骶骨筋膜，直肠前方依次是邓氏筋膜前叶和后叶，指单化，并可以将膜解剖手术推广到其他器官。这些膜解剖理论模型求同存异、互为补充、迭代升级，从不同角度阐释膜的结构和功能，对提高手术质量大有裨益，应该“理解、接受、融汇”它们，而不是“质疑、盲从、割裂”它们。
肠系膜的功能学：（1）篠原尚未阐述肠系膜的功能，亦无膜解剖的组织学证据。（2）Coffey认为，肠系膜是一种高度活跃的免疫、内分泌和代谢器官，对局部和系统的稳态产生影响，其病理状态可导致原发性肠系膜疾病（如克罗恩病、硬化性肠系膜炎、腹内疝、肠扭转等）和继发性肠系膜疾病（如肠系膜淋巴结炎、阑尾炎、腹膜转移癌、淋巴瘤等）。Coffey关于肠系膜的解剖、功能、生理学、病理学等研究，支持肠系膜作为一个独立的器官而存在；《格氏解剖学》也据此更新了肠系膜的定义。（3）龚建平把广义系膜内的脂肪结缔组织中的游离癌细胞称为“第五转移”，系膜腔道是其转移途径，以区别于肿瘤沉积（tumordeposit，TD）和淋巴结外转移（extronodalmetastasis，EM）等。打破系膜不仅造成手术出血，而且导致“第五转移”从系膜内泄露至手术野，称之为“癌泄露”，防止癌泄露是膜解剖手术的本质，提出胃癌的D2+CME以及结肠癌的D3+CME。龚教授认为，做好膜解剖手术需依靠高分辨率的腹腔镜设备、助手的良好张力、不过分裸化血管以及钝性分离系膜与系膜床。
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