胡先生今年49岁，右边肚子自己都能摸到一个硬硬的包已经有一段时间了，只是没有其他不舒服，也就没有当回事，直到有一天突然出现肚子饱胀不适、疼痛难忍，才来到急诊就诊，急诊检查腹部CT平扫，发现右下腹部占位，考虑急性肠梗阻、升结肠占位，常规完善住院前筛查后予以住院。
和助手一起查完体后我问道：“老胡，您肚子上的有个包，知道吗？”“嗯，知道，早都知道，有个把月了吧”老胡躺在病床上，一脸淡定地对我说道，言语间似乎那个包块和他无关一般，接着说道“最多就是肿瘤。”“那倒不一定，先完善检查，同时积极肠道准备，为结肠镜检查做准备。”“行啊，听你们的安排。”他的平静，让我内心觉得怪怪的，此人与别人大不相同！结肠镜之前需要做好肠道准备，但老胡的盲肠部位肿瘤较大，怕急了出现肠梗阻，需要缓缓将其腹腔内肠道的内容物排出，肠道准备的时间略长，刚好安排腹部增强CT及上腹部增强核磁检查。第三天查房的时候，“大夫，我看核磁共振检查就不用做了吧？”老胡一脸的抵触，右手拿着增强核磁共振检查的预约单对我说道。“胳膊上打药的CT做完了？”“没呢，今天上午10点去做。”“噢，核磁还得做，你肚子里的包万一是不太好的病，我们需要明确肝脏、胰腺、脾脏等这些实质脏器的情况，这是核磁共振检查的优势，需要和CT互为补充。”我一边握住老胡的一边接着说道“要做的检查都是很有必要的”“噢，那行吧，那就做吧！”老胡也握住我的手，我们瞬间一起用力握了握对方，都乐了。
因为住院患者只能在本病区走廊内活动，每天都能够看到大踏步在走廊活动的老胡，我偶尔和他说一句话，他都是爱理不理的样子，在病房中显得太有个性了。与老胡同病房住院的85岁老李，肠镜已经明确为结肠肝区恶性肿瘤了，正在积极术前准备。老李术后当天回到护理站旁边的急救室治疗，老胡时不时的跑到急救室门口，透过门上的小窗户向里面张望，虽然里面的屏风挡住了他的目光。“回去吧，您这儿也看不见，按时喝泻药，尽早做结肠镜检查才是您的主要工作。”我拍了拍老胡探着脑袋的后背。“好的，好的”老胡转过身看着我，笑着说道。“老李术后挺好的，过几天你就会在楼道看见他了”我也笑着对他说道。“噢，噢，那就好！那就好！”老胡显然如获重负地说道。“CT与核磁都做了吗？”“全部做完了，有结果没有？”“做完了就好，我抽空看看，你回去继续喝药吧”说着话，我们一起离开了急救室。
?图片说明：盲肠肿瘤直径达7厘米，组淋巴结可见肿大
我调出老胡的腹部增强CT，肿块已经占据了盲肠大部分，只留出旁边的狭小间隙可以通过稀水样便了，升结肠旁及，系膜内可见数枚肿大的淋巴结，即组及组淋巴结均已侵犯可能，好在没有发现其他脏器的转移迹象，分期显然较晚，只等结肠镜检查了。原来老胡自己的父亲及姑姑都因为结肠癌先后离去，在他父亲生命的最后三年，都是老胡一人照顾，言语间充满了对兄弟姐妹们的怨气。或许是见识了自己父亲的结肠癌过程，老胡显得那么平静。这也解开了我内心的迷惑，确实，外在的平静，常常是有故事的人才有的。三天后，老胡上午做完结肠镜，虽然病理需要一段时间，但诊断已基本明确，下午却出现了高热，体温达39.4℃，但他却丝毫看不出是高热的患者，一样在走廊内健步如飞，年轻就是能抗啊。我估计是有病情变化了，赶忙去查体，还好，腹部没有肌紧张的体征，立即复查了腹部平扫CT这才放心，估计瘤体局部有感染灶，手术只能推迟了，经过几天积极抗炎治疗，体温恢复了正常。这期间老李已经转到了普通病房，胡先生时不时去和老李的儿子聊聊，顺道看看老李的情况，对我们的团队非常认可。术前的感染，对手术非常不利，炎症会影响解剖层次的显露，但老胡的病情已不能再拖下去了，立即着手准备手术。
?手术如期进行，盲肠肿瘤显然已经侵犯侧腹壁，背侧还好，间隙明确。先沿头侧入路，解剖出副右结肠静脉根部夹闭后并离断，同时松解右半横结肠系膜，再从中间入路沿肠系膜上动脉右侧缘依次显露出回结肠动静脉并予以离断。同法处理右结肠动静脉，循肠系膜上静脉外科干显露结肠干，沿Toldt‘s间隙(Toldt‘s间隙即融合筋膜间隙，是胚胎发育过程中，中肠扭转后由其系膜与其后的系膜或壁层腹膜融合形成，称Toldt’s筋膜，其中潜在的间隙称Toldt‘s间隙，为融合筋膜与肾前筋膜之间的间隙)将右半结肠系膜完整切除，而保留完整肾前筋膜。
?其实结肠肿瘤根治术，无论病灶的位置，遵循的膜解剖的要求都是一样的，就是要沿Toldt‘s间隙推进，这样的方法才满足全系膜切除，将系膜中的转移迹象及潜在转移的淋巴结全部清扫，几乎不出血，符合肿瘤学根治的要求。手法稍有不慎就会偏离该间隙，这也是外科医生水平高低的体现。
膜如纸，莫越界，?膜为界，莫遮挡。膜间隙，瘤无痕，膜解剖，是规范。
术中荧光显影，给我们精准定位了离断肠管的位置，如此可最大程度地避免术后吻合口漏的发生。
?天下大同，膜间隙就是目前结肠肿瘤根治术中的绿灯，遵守规则，珍惜每一个生命，我们一直在路上。
胡先生术后恢复很顺利，刚好是五一期间，同屋的患者都享受了几天单间的待遇，给胡先生说明了下床活动的意义后，老胡每天都在病区走廊中大步流星地活动，挂在移动输液架上的营养袋左右飞舞，也不担心掉下来。
?“得注意一下输液袋”我在他们背后轻轻提醒道。“哎呀，巨大夫来了，太想你啦”老胡回头一看是我，对我笑着说道。“你想错人喽，你想的人在您身边呢”我开玩笑地对他说道。“哈哈哈…”，走廊中的笑声穿透了整个病区。术后第七天，拔除引流管，按计划顺利出院。临出院老胡换了一身精干的便服特意跑到办公室和我道别，“结肠肿瘤，现在的治疗方法可以有效提高疗效，比你父亲那会儿有很大进步，您赶上了时代，术后一定要规范治疗，很多人都可以治愈的。”我郑重地告诉老胡。“好的，好的！感谢巨大夫！我一定继续治疗。”老胡说道。看着他们两口离去的背影，我却始终觉得怪怪的，放心不下胡先生，愿老胡能够继续积极规范治疗。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇